申込書

ご参加して下さる方、下の用紙をプリントして申込をお願いします

		リレーフォーライフ芦屋2011　参加予定者名簿　２０１１.９.10.16:00～9..11.10:30
	代表○印	お名前	大小別	サバイバー家族遺族サポーター別　○印	グループで１名の連絡先１（住所・メールなど）	グループで１名の連絡先２(緊急電話他)	特記事項参加時間帯要介助他
1			大　・　中以下	サバイバー・家族・　遺族・サポｰﾀ・医療	市		日　　時～　　日　　時
2			大　・　中以下	サバイバー・家族・　遺族・サポｰﾀ・医療	市		日　　時～　　日　　時
3			大　・　中以下	サバイバー・家族・　遺族・サポｰﾀ・医療	市		日　　時～　　日　　時
4			大　・　中以下	サバイバー・家族・　遺族・サポｰﾀ・医療	市		日　　時～　　日　　時
5			大　・　中以下	サバイバー・家族・　遺族・サポｰﾀ・医療	市		日　　時～　　日　　時
6			大　・　中以下	サバイバー・家族・　遺族・サポｰﾀ・医療	市		日　　時～　　日　　時
7			大　・　中以下	サバイバー・家族・　遺族・サポｰﾀ・医療	市		日　　時～　　日　　時
8			大　・　中以下	サバイバー・家族・　遺族・サポｰﾀ・医療	市		日　　時～　　日　　時
9			大　・　中以下	サバイバー・家族・　遺族・サポｰﾀ・医療	市		日　　時～　　日　　時
10			大　・　中以下	サバイバー・家族・　遺族・サポｰﾀ・医療	市		日　　時～　　日　　時
11			大　・　中以下	サバイバー・家族・　遺族・サポｰﾀ・医療	市		日　　時～　　日　　時
12			大　・　中以下	サバイバー・家族・　遺族・サポｰﾀ・医療	市		日　　時～　　日　　時
RFL芦屋・オレンジフェニックス(OPｈ）についての、ご質問、ご意見等があればご記入ください
	参加費は大人（高校生以上）1000円を当日集めさせていただきます
	（中学生以下は無料です、追加ルミナリエなどへの協力をお願いいたします）
	連絡先１・２は、代表者または連絡可能な方一名の連絡先をご記入ください

	この申込書をFAXして下さる場合　　0798-35-6006　へお願いします